強(qiáng)化基層疫情應(yīng)急服務(wù)，推進(jìn)疫情防控關(guān)口前移，是落實(shí)黨中央關(guān)于疫情防控精神的重要舉措。新冠疫情爆發(fā)以來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記多次指出，健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層防控能力建設(shè)，是疫情防控的第一道防線。要加強(qiáng)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)和基層防控能力建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)防結(jié)合，真正把問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)、成災(zāi)之前。全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康，具有重要意義。
　　一、我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀
　　經(jīng)過(guò)30多年的探索和實(shí)踐，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)取得了一定進(jìn)展。目前全國(guó)已有全科醫(yī)生30多萬(wàn)人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例近10%。其中，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的在一半以上，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的約占1/3，平均每萬(wàn)人口擁有約2名全科醫(yī)生。在2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)后，我國(guó)初步建立起了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。但盡管如此，我國(guó)仍面臨嚴(yán)重缺乏合格全科醫(yī)生的狀況。當(dāng)前我國(guó)在崗的全科醫(yī)生，絕大多數(shù)是通過(guò)前些年開(kāi)展的針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的在崗培訓(xùn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)產(chǎn)生的，而非通過(guò)2~3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）產(chǎn)生。在城市，基本衛(wèi)生保健主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供；在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村診所的許多從業(yè)者較少接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本科及以上學(xué)歷的僅為一半，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到1/3。2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，提到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。到目前為止，雖在數(shù)字上已接近此目標(biāo)，但在人才質(zhì)量上，如何保證和提高在崗全科醫(yī)生的素質(zhì)仍亟待解決。
　　二、新冠肺炎疫情進(jìn)一步凸顯全科醫(yī)生的問(wèn)題及成因
　　此次新冠疫情進(jìn)一步凸顯出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中的“關(guān)口”作用。基層醫(yī)務(wù)人員處于疾病診療第一線，對(duì)所在社區(qū)的居民、環(huán)境、衛(wèi)生條件最為了解，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診病人或疑似患者，是疫情防控工作的重要力量。然而，目前全科醫(yī)生公共衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)和技能培訓(xùn)不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“關(guān)口”作用和基層防控效果受到影響。就現(xiàn)有基層全科醫(yī)生而言，我國(guó)全科醫(yī)生總體數(shù)量不足、水平偏低、隊(duì)伍不穩(wěn)定現(xiàn)象仍然突出。
　　我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在的問(wèn)題及成因是多方面的。一是全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和體系不夠完善，培養(yǎng)模式單一。我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)自1999年才開(kāi)始探索，基礎(chǔ)薄弱。全科住培醫(yī)生的來(lái)源主要由大專生、本科生和研究生組成，就業(yè)方向包括社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院，其中還包括農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，對(duì)于不同的生源和就業(yè)方向，現(xiàn)有的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系較為單一。我國(guó)目前的全科培訓(xùn)大綱只對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容作了要求，對(duì)如何進(jìn)行分層分級(jí)培訓(xùn)和考核，缺乏相應(yīng)規(guī)范。
　　二是全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過(guò)程考核機(jī)制，質(zhì)量難以保障。我國(guó)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)包括臨床基地輪轉(zhuǎn)和社區(qū)基地實(shí)踐學(xué)習(xí)，按規(guī)定完成大綱要求的培訓(xùn)內(nèi)容后，即可參加各省市衛(wèi)生部門組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)技能和臨床考核。兩項(xiàng)考核均通過(guò)者，可獲得各省市衛(wèi)生部門頒發(fā)的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)，缺乏對(duì)過(guò)程考核的要求，人才培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系松散，缺乏淘汰分流機(jī)制。
　　三是全科住培基地準(zhǔn)入和再認(rèn)證機(jī)制不完善。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司組織制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)全科培訓(xùn)基地做了嚴(yán)格要求，要求基地必須是三甲醫(yī)院，擁有齊全的科室，并且有設(shè)置全科（或具有全科醫(yī)療科功能的科室，如老年科、綜合保健科等），同時(shí)對(duì)床位數(shù)、工作量、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等都做了嚴(yán)格要求。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地由以綜合醫(yī)院為主體的臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)）共同組成。除國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，部分省份認(rèn)證了省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并建立以國(guó)家級(jí)住培基地為核心的住院醫(yī)師培訓(xùn)聯(lián)合體，形成相對(duì)獨(dú)立的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系。但目前為止大多數(shù)基地仍然沒(méi)有建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科。部分全科住培基地的管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等），基地的管理工作欠完善，且缺乏良好的再認(rèn)證評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致部分住院醫(yī)師的教學(xué)資源不能得到很好的保障，如培訓(xùn)大綱要求的疾病、技能種類與數(shù)量，帶教教師資源，教學(xué)實(shí)施設(shè)備資源及管理資源等。
　　四是全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育亟待規(guī)范。如未設(shè)立專門的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地；培訓(xùn)師資數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊；培訓(xùn)內(nèi)容安排不當(dāng)，培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)督體系不完善；全科醫(yī)生無(wú)針對(duì)性的盲目追求培訓(xùn)證書(shū)和學(xué)分，忽略了真正意義上需提升的醫(yī)療服務(wù)能力。
　　五是國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助不夠到位，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力。我國(guó)全科醫(yī)生的工資水平與社會(huì)平均工資水平基本一致，而在部分地區(qū)全科醫(yī)生的待遇還達(dá)不到社會(huì)平均收入水平，特別是在北京、上海等一些大城市。全科醫(yī)生的收入僅為專科醫(yī)生收入的一半，而且職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事全科醫(yī)生工作。2014年，中央財(cái)政開(kāi)始按照每人每年3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)基地進(jìn)行補(bǔ)助。但部分地區(qū)存在截留、拖延經(jīng)費(fèi)發(fā)放的情況，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的正常工作無(wú)法得到保障。近年來(lái)，全科等緊缺專業(yè)住院醫(yī)師數(shù)量雖有所增加，但仍不能緩解社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求。
　　三、加快我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策建議
　　充分認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生的重要性，盡快建立一支人數(shù)眾多、遍布城鄉(xiāng)的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)于推進(jìn)疫情防控的關(guān)口前移、夯實(shí)我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的基礎(chǔ)，具有不可或缺的重要意義。
　　（一）提升全科醫(yī)生待遇，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊缺人才引進(jìn)綠色通道。只有當(dāng)基層醫(yī)療的全科醫(yī)生獲得合理的收入，同時(shí)又有提高進(jìn)修機(jī)會(huì)，才會(huì)吸引醫(yī)生去那里工作。近些年來(lái)醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)出來(lái)的臨床專業(yè)學(xué)生，大量放棄了臨床工作機(jī)會(huì)。這些人如果有好的發(fā)展機(jī)會(huì)，對(duì)他們培養(yǎng)效果更好，時(shí)間更短。關(guān)鍵需要為他們創(chuàng)造合適的就業(yè)機(jī)會(huì)。全科醫(yī)生的待遇可參照國(guó)外，提到和一般的?？漆t(yī)生一樣，甚至更高，這樣就會(huì)有大量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)院的學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)全科。因此，要率先啟動(dòng)全科醫(yī)生薪酬制度改革，設(shè)計(jì)不低于?？漆t(yī)生平均水平的薪酬標(biāo)準(zhǔn)。增加中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)全科專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員的支持力度，逐步提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)擬從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，放寬開(kāi)考比例限制，簡(jiǎn)化就業(yè)入職程序，并在編制總額內(nèi)優(yōu)先納入編制管理。同等情況下優(yōu)先給予工作在一線的社區(qū)全科醫(yī)生晉升，設(shè)立榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，如特殊貢獻(xiàn)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。對(duì)于愿意到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生給予政策傾斜，尤其是在子女教育、收入等方面。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，私人診所是全科醫(yī)生的重要就業(yè)崗位和渠道，所以需要放開(kāi)私人診所的市場(chǎng)準(zhǔn)入。這種市場(chǎng)化的就業(yè)方式，也是提高全科醫(yī)生收入的重要途徑。
　　（二）同質(zhì)化培養(yǎng)全科醫(yī)生，建立多路徑導(dǎo)航式分層遞進(jìn)人才培養(yǎng)模式。在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中強(qiáng)化全科方向引導(dǎo)。抓好5+3全科醫(yī)生直通車培養(yǎng)工作，加強(qiáng)下基層優(yōu)惠待遇的人事政策支撐，完善全科醫(yī)生人事薪酬制度和激勵(lì)考評(píng)機(jī)制。在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，并作為醫(yī)院評(píng)級(jí)的基本標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合組建全科醫(yī)生培訓(xùn)基地。在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，開(kāi)展“5+3+2”全科醫(yī)生培訓(xùn)，并授予其全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。逐步取消“3+2”助理全科住培，統(tǒng)一為“5+3”全科住培模式，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生同質(zhì)化培養(yǎng)。遵循分層遞進(jìn)人才培養(yǎng)原則，形成多維度分層遞進(jìn)的培養(yǎng)方案，規(guī)劃不同學(xué)年的培養(yǎng)目標(biāo)，打造連續(xù)遞進(jìn)式人才培養(yǎng)模式，避免碎片化培養(yǎng)，持續(xù)關(guān)注住培醫(yī)生知識(shí)和服務(wù)技能提升情況，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的全科人才。
　?。ㄈ┙y(tǒng)一全科住培基地準(zhǔn)入條件，建立常態(tài)化基地評(píng)估認(rèn)證機(jī)制。承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)的綜合醫(yī)院要獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，并建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭、相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同、城鄉(xiāng)基層實(shí)踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓(xùn)體系。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的評(píng)估認(rèn)證職能，形成常態(tài)化基地評(píng)估認(rèn)證機(jī)制和全國(guó)統(tǒng)一基地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行。
　　（四）設(shè)置全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，探索全科醫(yī)生亞專長(zhǎng)培養(yǎng)模式。規(guī)范全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展路徑和階段要求，定期對(duì)其執(zhí)業(yè)水平進(jìn)行考核和評(píng)估。組織全科領(lǐng)域?qū)＜遥鶕?jù)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求，開(kāi)設(shè)具有全科特色的持續(xù)職業(yè)發(fā)展精品課程，在全國(guó)進(jìn)行示范推廣。根據(jù)民眾醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求，結(jié)合實(shí)際工作，合理布局，提升全科醫(yī)生亞專長(zhǎng)服務(wù)能力，培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生。
　　（五）以崗位勝任力為導(dǎo)向，建立完善的全科醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程考核體系。按分層分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行階段考核，同時(shí)引入退出和淘汰分流機(jī)制，切實(shí)提升全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的質(zhì)量。 （任海平，中宏觀察家、中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心研究員）

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